ожнини язик вологий, рожевий, помірно обкладений білим нальотом.
Пальпація . Живіт м'який, розходження прямих м'язів живота, грижових воріт, випинань не виявлено. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. При глибокій пальпації по Образцову - Стражеска пальпується сигмовидна кишка в лівій клубової області у вигляді гладкого безболісного тяжа. Сліпу кишку пропальпувати не вдалося. Інші відділи товстого кишечника і шлунок не пальпуються. Підшлункова залоза і селезінка не визначаються. Нижній край печінки розташовується по краю реберної дуги, контур рівний м'яко-еластичної консистенції, безболісний. Розміри печінки по Курлову 9/8/7 см. Вільної рідини в черевній порожнині з допомогою перкусії та методу флуктуації не виявлено. При аускультації - шум перистальтики кишечника. Стілець регулярний, оформлений, без патологічних домішок, звичайного забарвлення.
Сечовидільна система
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання не утруднене, безболісно, ​​3 - 4 рази на добу. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. br/>
Попередній діагноз
На підставі скарг хворий на загрудінні здавлюють, стискають болі, що виникають при фізичному навантаженні, швидкій зміні положення тіла в просторі, иррадиирующие в ліве плече, можна думати про патологічних процесах зачіпають серцево-судинну систему. При огляді виявлено, що пульс симетричний, арітмічен і відповідає ЧСС, тахікардія (110 ударів на хвилину), АТ 180/130 мм рт ст. Верхівковий поштовх зміщений на 1-1.5 см назовні від лівої среднеключичной лінії. Перкуторно виявлено, що ліва межа відносної тупості серця зміщена вліво, талія підкреслена, трикутник Боткіна за площею збільшений. Аускультативно: перший і другий тони приглушені, аритмія, тахікардія. p> На основі цих даних випливає, що у хворої гіпертрофований лівий шлуночок, що характерно для гіпертонічної хвороби. Стискають болі в області серця, иррадиирующие в ліве плече, аортальна конфігурація серця, приглушені тони і гіпертрофія міокарда характерні для ІХС. Кінцевим підтверджуючим фактом є те, що болю купіруються прийомом нітрогліцерину.
На підставі даних анамнезу захворювання: гострий інфаркт міокарда (червень 2000 року.); на підставі даних об'єктивного дослідження: приглушеність тонів, розширення меж серця вліво, плюс - поява задишки при ходьбі через 400-500 метрів або підйомі на 2-3 поверх, - можна поставити діагноз В«постінфарктний кардіосклероз, недостатність кровообігу 1 В».
3 функціональний клас: поява болю в області серця і задишки при підйомі на 2-3 поверх або ходьбі через 400-500 метрів, купирующиеся прийомом нітрогліцерину.
Таким чином, можна поставити наступний попередній діагноз:
ІХС, ПІКС (2000 р.), стенокардія напруги, ФК III, НК I.
Додаткові методи дослідження
1) Загальний аналіз крові.
2) Загальний аналіз сечі.
3) Біохімічний аналіз крові: на гомоцистеїн, ліпідний склад.
4) Рентгенографія органів грудної клітини.
5) ЕКГ. p> 6) Ехо-кардіографія. p> 7) Добове моніторування АТ.
8) Консультація вузьких фахівців: кардіолога, окуліста.
Результати дослідження
1. Загальний аналіз крові 16.11.04:
Гемоглобін - 135 р./л
Лейкоцити - 10 * 10/л
ШОЕ - 10 мм/год
2. Загальний аналіз крові 16.11.04:
Гемоглобін - 130 р./л
3. Аналіз сечі по Нечипоренко 16.11.04:
Активні лейкоцити - ні.
Неактивні лейкоцити - 5,75 * 10/л
Еритроцити - немає.
Циліндри - ні.
4. Аналіз на біохімічне вміст електролітів у сироватці або плазмі крові 16.11.04:
Na + - 137 ммоль/л
К + - 4,6 ммоль/л
5. Аналіз на сечовину 16.11.04
Сечовина - 6,2 мкмоль/л
6. Біохімічний аналіз крові 16.11.04
Загальний білірубін - 10,88 мкмоль/л
АЛТ - 0,30 мкмоль/л
АСТ - 0,20 мкмоль/л
К + сироватки - 4,0 ммоль/л
Na + сироватки - 137 ммоль/л
Креатинін - 0,057 ммоль/л
Тимоловая проба - 1,5 Од.
Загальний холестерин - 8,3 ммоль/л
В-ліпопротеїди - 4,8 г/л
ПТІ - 94%
Фібриноген - 3,0 г/л
7. ЕКГ 16.11.04
Висновок: відхилення електричної осі серця вліво. Мерехтіння передсердь, тахікардія, параксизмальной аритмія, потовщення міокарда лівого шлуночка, рубцеве зміна передньо стінки міокарда.
Клінічний діагноз
Клінічний діагноз повністю збігається з попередніми і підтверджується даними додаткових методів обстеження (ЕКГ, біохімічні дослідження).
Клінічний діагноз: ІХС, ПІКС (2000 р.), стенокардія напруги, ФК III, НК I, параксизмальной аритмія, тріпотіння передсердь.
План ведення хворого
1 Вільний ...
