2). Довжина переднього атланто-осьового інтервалу у дорослих в нормі становить 3 мм, вона не повинна змінюватися при згинанні і розгинанні голови. Збільшення переднього атланто-осьового інтервалу і називається підвивихи в атланто-осьовому суглобі, воно свідчить про слабкість або розриві поперечної зв'язки зубовидного відростка. При важкому ревматоїдному артриті (одним із критеріїв тяжкості є необхідність тривалого прийому кортикостероїдів або метотрексату) всім хворим перед операцією необхідно виконати рентгенографію шийного відділу хребта в бічній проекції при згинанні і розгинанні голови. Якщо довжина переднього атланто-осьового інтервалу перевищує 5 мм, то показана інтубація в свідомості за допомогою фіброскопа. Щоб забезпечити надійну іммобілізацію, слід використовувати шийний комір. Артрит скронево-ніжнече-люстного суглобів може різко обмежити рухливість нижньої щелепи, так що можливою стане тільки назотрахеальная інтубація у свідомості за допомогою фіброскопа. Захриплість або інспіраторний стридор можуть вказувати на звуження голосової щілини, обумовлене артритом перстнечерпаловидной суглобів. Це ускладнення може призвести до постекстубаціонной обструкції дихальних шляхів, навіть якщо застосовувалася ендотрахеальний трубка малого діаметру.
Інтраопераційний період
Тотальне ендопротезування кульшового суглоба можна розділити на ряд етапів: вкладання хворого на бік; вивіхіваніе і видалення головки стегнової кістки; розширення кульшової западини і установка в неї ацетабулярного протеза (у тому числі з використанням цементу); розсвердлювання каналу стегнової кістки та встановлення в нього ніжки і голівки протеза (у тому числі з використанням цементу). Тотальне ендопротезування кульшового суглоба пов'язане з трьома небезпечними для життя ускладненнями: синдромом імплантації цементу в кісткову тканину, інтраопераційної крововтратою, ТЕЛА.
Метилметакрилаті цемент заповнює проміжки в губчатому речовині кістки, щільно скріплюючи протез з стегнової кісткою і вертлюгової западиною хворого. Змішування порошку полімеризованого метилметакрилату з рідким мономером метилметакрилату викликає полімеризацію і перехресне зв'язування полімерних ланцюжків. Ця екзотермічна реакція призводить до затвердіння цементу і розширенню його обсягу. У результаті цієї реакції значно зростає тиск в порожнині кістки (> 500 мм рт. ст.), що призводить до потрапляння в венозні канали стегнової кістки емболів, що складаються з жиру, фрагментів кісткового мозку, цементу і повітря. Що залишився незв'язаним мономер метилметакрилату може викликати вазодилатацію і зниження ОПСС. Вивільнення тканинного тромбопластину провокує агрегацію тромбоцитів, освіта микротромбов в легенях і пригнічення кровообігу.
Синдром імплантації цементу в кісткову тканину проявляється гіпоксією (Внаслідок внутрішньо-легеневого шунтування), артеріальною гіпотонією, порушеннями ритму і провідності серця (у тому числі повної поперечної блокадою і зупинкою синусового вузла), легеневою гіпертензією і зниженням серцевого викиду. Очевидно, що при цих операціях доцільно проводити інвазивний гемодинамічний моніторинг. Емболи найчастіше утворюються при установці протеза в канал стегнової кістки. Щоб зменшити шкоду, обумовлений синдромом імплантації цементу, застосовують такі підходи: безпосередньо перед введенням цементу збільшують FiO2; підтримують нормоволемією, грунтуючись на даних моніторингу ЦВД; створюють контрапертуру в дистальній частині стегнової кістки, щоб знизити тиск в порожнині кістки; промивають канал стегнової кістки під великим тиском, щоб видалити тверді частинки (потенційні мікроембола); нарешті, використовують безцементні методики установки стегнового компонента протеза.
Якщо після установки стегнового компонента протеза ознаки значущою емболії легеневої артерії відсутні, то при необхідності можна одномоментно виконати ендопротезування другого кульшового суглоба. Моніторинг тиску в легеневій артерії дозволяє з високою точністю діагностувати емболію легеневої артерії щодо збільшення легеневого судинного опору (ЛСС). На емболію легеневої артерії вказує підвищення тиску в легеневої артерії і зниження серцевого викиду в відсутність змін ДЗЛА:
ЛСС = (ДЛА-ДЗЛА) х 80
Серцевий викид
Якщо в ході втручання на першому тазостегновому суглобі ЛСС збільшується вище норми (300 дин х сек х см-5), то операцію на другому суглобі слід відкласти, провівши її через деякий час.
Тотальне ендопротезування кульшового суглоба може бути причиною значної крововтрати, особливо якщо проводиться повторно після невдалої першої операції. Об'єм крововтрати залежить від багатьох факторів, включаючи досвід і навички хірурга, методику операції та тип протеза. Керована гіпотонія дозволяє зменшити інтраопераційну крововтрату. У ряді досліджень показано, що при використанні регіонарної анестезії (Спинномозкової і епідуральної) крововтрата менше, ніж пр...
