й анальгетик фентаніл та кетамін. Їх можна вводити в одному шприці (Фентанілу 5-7 мкг/кг МТ і кетаміну 50-100 мг). Попередньо (за 3-5 хв) проводять прекурарізаціі антидеполяризуючих міорелаксантами. Останні дозволяють запобігти не тільки м'язові фібриляції у відповідь на введення дитилина, але і ригідність поперечно-смугастої мускулатури, що спричинюється фентанілом.
Незважаючи на вкорінену думку про ефективність кетаміну як засобу для вступної анестезії у пацієнтів з гіповолемією, слід мати на увазі, що на тлі крововтрати, особливо масивної, він може раптово знижувати артеріальний тиск, розширювати судини і надавати депресивний вплив на серцевий м'яз. У цій ситуації слід посилити темп інфузійної терапії або ввести Вј мл 5% розчину ефедрину гідрохлориду.
Для вступної анестезії можна використовувати і оксибутират натрію. У таких випадках настання анестезії дещо затягується.
За зануренні потерпілого в сон вводять деполяризуючих міорелаксантів, потім здійснюють інтубацію і починають ШВЛ. При виборі параметрів ШВЛ слід враховувати, що при шоку надмірна гіпервентиляція небажана, оскільки гіпокапнія викликає спазм мозкових судин, що погіршує мозковий кровотік і знижує артеріальний тиск.
Якщо при огляді пацієнта ясно, що інтубація сутужно не буде, вимикання м'язового тонусу може бути відразу забезпечено міорелаксантом недеполяризуючої дії.
Підтримання анестезії здійснюють закисом азоту (у співвідношенні з киснем 5:2), седуксеном (10 мг), повторним введенням анальгетиків (фентаніл по 0,1 мг кожні 15-20 хв або при наявності ознак неадекватності аналгезии). Після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки можна використовувати в невеликій дозі (2,5-5,0 мг) дроперидол. Не можна забувати про те, що в силу свого альфа-адренолітичний дії він здатний зменшити компенсаторний вазоспазм і привести до небажаного зниження артеріального тиску.
Аналогічний підхід повинен бути і при призначенні ганглиоблокаторов. Їх комбінація з нейролептиками неприпустима через небезпеку розвитку некерованої гіпотензії.
При некомпенсованому шоці для виключення свідомості замість закису азоту застосовують оксибутират натрію (100-150 мг/кг) або кетамін (50 мг кожні 15-20 хв), а ШВЛ проводять чистим киснем.
М'язову релаксацію під час анестезії краще підтримувати недеполяризуючими міорелаксантами. Однак при важкому шоці, що супроводжується порушенням функції нирок, виведення їх з сечею сповільнюється, а тривалість дії відповідно зростає.
Виведення з анестезії проводиться за звичайною методикою. Слід враховувати, що при шоку наслідок введених засобів проявляється значно частіше і сильніше, ніж у звичайній практиці. У цьому зв'язку у таких потерпілих не можна форсувати відновлення самостійного дихання, а екстубацію можна здійснювати тільки при виконанні ними вимог В«тетради ГейлаВ». Але і в цій ситуації в післяопераційному періоді потрібен ретельний контроль за зовнішнім диханням. У тих випадках, коли до кінця операції вдається нормалізувати артеріальний тиск, або частота пульсу перевищує 120 уд/хв, зберігається анемія (гемоглобін менше 100 г/л при гематокрит нижче 0,30 л/л), з екстубація поспішати не слід. Таким постраждалим показана продовжена ШВЛ в палаті інтенсивної терапії.
2. Анестезія при операціях у обпалених
Особливості анестезії у обпалених визначаються важкими порушеннями функції життєво важливих органів і систем, які виникають в результаті термічних уражень, частою локалізацією опіків на обличчі і шиї, необхідністю багаторазового її застосування при повторних втручаннях і вкрай хворобливих перев'язках.
При виборі методу анестезії необхідно враховувати період опікової хвороби і її конкретні прояви: наявність гіповолемії, порушень кровообігу і дихання, водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану, інтоксикації, інфекції і т.д.
У період опікового шоку операції виконують тільки з невідкладних показаннями. Такими можуть бути некротоміі (розсічення струпів), передбачають розріз обпалених тканин по бічних і середнім лініях тулуба або постраждалої кінцівки. Як правило, анестезії при цих операціях як потрібно, тому що розсіченню підлягають омертвілі тканини у постраждалих з глибокими опіками (ІІІб-IV ст.), при яких больова чутливість порушена.
Раннє хірургічне видалення некротичних тканин (некректомія) з подальшим закриттям опікових поверхонь аутопластических або аллопластическими трансплантатами дозволяє скоротити час загоєння глибоких опіків. Такі операції нерідко супроводжуються великою крововтратою, а виконати їх прагнуть відразу після виведення постраждалих із стану шоку. Проте в цей період, як правило, повної стабілізації діяльності функціональних систем ще не настає, тому перед операцією і в ході неї анестезіолог повинен прагнути до повної реалізації наміченої програми інтенсивної терапії. При необхідності слід посилити інфузійно-т...
