мболія легеневої артерії
тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) називається закупорка артеріального русла легені тромбом, утвореним у венозній системі, правом передсерді або в правому шлуночку.
ТЕЛА по праву вважається одним з найтяжчих і катастрофічно протікають гострих судинних захворювань, що супроводжуються високою летальністю.
У переважної кількості хворих (більше 90%) джерелом ТЕЛА є тромбоз в системі нижньої порожнистої вени. Найчастіше він локалізується в глибоких венах нижніх кінцівок і магістральних венах таза.
Найбільша вірогідність розвитку ТЕЛА спостерігається у огрядних, пухких хворих похилого та старечого віку після обширних хірургічних втручань і тривалої іммобілізації. Нерідко в таких випадках ТЕЛА провокується фізичним напругою, натуживанием. До факторів ризику розвитку ТЕЛА відносяться також інфаркт міокарда, вади серця, серцева недостатність, миготлива аритмія, злоякісні новоутворення, великі опіки, поліцитемія, сепсис, застосування сечогінних засобів.
Патофізіологічні зміни при ТЕЛА визначаються гострої оклюзією легенево-артеріального русла і легенево-артеріальною гіпертензією, що веде до підвищеного навантаження на правий шлуночок, а в ряді випадків до його гострої недостатності. Зниження легеневого кровотоку більш, ніж на 75% представляє собою критичний рівень емболіческой обструкції, оскільки призводить до депресії серцевої діяльності, наслідком чого є падіння серцевого викиду, системна гіпотензія, шок і асистолія.
Залежно від калібру емболізірованного судини виділяють три основних синдрому.
1. Тромбоемболія великих гілок легеневої артерії. Можливо розвиток раптової смерті або гострого легеневого серця. Гостре легеневе серце проявляється раптової задишкою, ціанозом, правошлуночкової недостатністю, гіпотензією.
2. Тромбоемболія часткових і сегментарних артерій може призвести до розвитку інфаркту легені, який проявляється задишкою, плевральними болями, іноді кровохарканням.
3. Множинна тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії, частіше рецидивуюча, веде до розвитку хронічної легеневої гіпертензії, морфологічним субстратом якої є тромботична артеріопатії дрібних гілок легеневої артерії. Синдром хронічної легеневої гіпертензії проявляється задишкою, набуханням шийних вен, гепатомегалією, асцитом, набряком ніг.
Клінічна картина ТЕЛА варіює в дуже широких межах, крім того симптоматика, схожа на ТЕЛА, може пояснюватися наявністю інших захворювань. Ось чому необхідно застосування інструментальних методів дослідження. Найбільш доступними з них є електрокардіографія і оглядова рентгенографія грудної клітки.
Що виникає при ТЕЛА перешкода легеневого кровотока призводить до підвищенню роботи правого шлуночка і проявляється елетрокардіографіческімі ознаками гострого легеневого серця. Разом з тим відсутність ЕКГ-проявів не виключає наявності ТЕЛА.
Оглядова рентгенографія грудної клітини дозволяє виключити іншу, ніж емболія, патологію легенів, схожу з нею по симптоматиці. Дилатація правих відділів серця, високе стояння діафрагми на стороні оклюзії і збіднення легеневого судинного малюнка вказують на масивну емболію. До жаль, майже у третини хворих рентгенологічні ознаки взагалі відсутні.
Більше інформативні ультразвукові та радіоізотопні методи дослідження.
Ехокардіографія дозволяє виявити виникнення гострого легеневого серця, оцінити вираженість гіпертензії малого кола кровообігу, візуалізувати тромбоемболії в порожнинах серця і в головних легеневих артеріях. Разом з тим негативний результат не виключає діагнозу легеневої емболії. p> Перфузійний сканування легень дозволяє повністю виключити ТЕЛА за відсутності порушень легеневого кровотоку на сцінтіграммах, виконаних як мінімум в 2-х проекціях.
Контрастна магнітно-резонансна томографія дозволяє виявити раптовий В«обривВ» гілки легеневої артерії і зону В«збідненняВ» легеневого кровотоку, що є критерієм достовірного діагнозу. p> Комплексне рентгеноконтрастное дослідження, що включає зондування правих відділів серця і ангіопульмонографію є найбільш інформативним методом верифікації ТЕЛА і дозволяє вирішити діагностичні проблеми.
Метою лікування хворого з ТЕЛА є запобігання загибелі пацієнта в гострій стадії захворювання та розвитку хронічного легеневого серця в віддаленому періоді. У завдання лікування входять: 1) відновлення прохідності легеневих артерій, 2) нормалізація гемодинаміки та газообміну; 3) запобігання рецидиву захворювання.
Обсяг і зміст інтенсивної терапії визначається станом хворого, яке багато в чому залежить від ступеня ураження легенево-судинного русла і варіанти перебігу захворювання.
При невеликому обсязі васкулярної обструкції і незначних клінічних проявах досить адекватної антикоагулянтної терапії. Антикоагулянти попереджають повторне тромбоутворення і підсилюють спонтанний фібриноліз. Доцільно використовувати низькомолекулярні гепарини, які в...
