фентаніл, 20-40 мкг/кг) у поєднанні з бензодіазепінами (мідазолам, 0,05-0,1 мг/кг; діазепам, 0,15 мг/кг). Можна застосовувати і помірні дози опіоїдів (фентаніл, 7-10 мкг/кг) в комбінації з барбітуратами (тіопентал натрію, 1-3 мг/кг) або етомідат (0,05-0,2 мг/кг). Після виключення свідомості вводять м'язовий релаксант (панкуроній, 0,06-0,1 мг/кг). По досягненню достатньої глибини анестезії та релаксації интубируют трахею трубкою з манжеткою низького тиску. Здійснюють ШВЛ 50% киснем за повітрям. Підвищення АТ під час введення в анестезію свідчить про недостатньому аналгетических компоненті анестезії, а збільшення тиску більше ніж на 20% є показанням для застосування вазодилятаторов.
Найбільш адекватну анестезію можна забезпечити застосуванням комбінації внутрішньовенних препаратів та інгаляційних анестетиків. В якості внутрішньовенних засобів для анестезії використовують фентаніл (5 мкг/кг у міру необхідності), мідазолам (1-3 мкг/кг/хв), кетамін (20-60 мкг/кг/хв), пропофол (2-6 мг/кг/год). Загальна доза фентанілу за анестезію становить 50-100 мкг/кг. Поєднання кетаміну з діазепамом забезпечує стабільну гемодинаміку. Мідазолам з кетаміном застосовують хворим з вираженою міокардіальної недостатністю. З інгаляційних анестетиків меншими побічними ефектами на кровообіг володіє ізофлюран.
На початковому етапі операції (розріз шкіри, стернотомія) важливо не допустити активації симпатоадреналової системи. Для цього анестезію поглиблюють додатковим введенням анальгетика і анестетика. Під час ретракції грудини і перікардотоміі, що супроводжується стимуляцією блукаючого нерва, іноді доводитися посилювати темп введення інфузійних засобів з метою не допустити гіпотонії та брадикардії.
Перед початком штучного кровообігу (ІК) вводять антикоагулянти (гепарин 300 ОД/кг). Через 5 хв досліджують показник активованого часу згортання крові, якщо він становить менше 400 с, додатково вводять гепарин у дозі 100 од/кг. ІК за рахунок ділюціонного ефекту призводить до зниження концентрації в крові всіх лікарських засобів, відповідно це супроводжується зменшенням глибини анестезії. Крім того, при виключенні з вентиляції легенів виключається можливість використання інгаляційних анестетиків. Підтримання анестезії на цьому етапі операції здійснюють додатковим введенням внутрішньовенно наркотичних анальгетиків і бензодіазепінів. Ефективний тут і пропофол (3-6 мкг/кг/год). На період ІК продовжують забезпечувати м'язову релаксацію.
По завершенню ІК і з початком зігрівання хворого, використовують бензодіазепіни (мідазолам, 0,07-0,15 мг/кг). Для збільшення об'ємної швидкості перфузії, що сприяє прискоренню зігрівання та зменшення температурного градієнта, застосовують введення Вазодилятатор (нитропруссида натрію). При відновленні легеневого кровотоку відновлюють ШВЛ чистим киснем. Для стабілізації гемодинаміки нерідко доводитися застосовувати дофамін або добутрекс. Нормалізація АТ є орієнтиром для припинення ІК. Після завершення ІК оптимізують преднагрузку, для чого здійснюють трансфузію залишилася в контурі насоса АІКа рідини. Після видалення шунтуючих канюль залишкова дія гепарину нейтралізують протаміну сульфатом. Протамін вводять з розрахунку 1 мг на 100 ОД гепарину під контролем АВС. Слід враховувати і той факт, що контакт крові з трубопроводами, насосом і бульбашками кисню в оксигенатори може призвести до пошкодження тромбоцитів і споживанню факторів згортання, а гіпотермія потенціює порушення гемостазу. При триваючому кровотечі, насамперед, необхідно зігріти хворого до нормальної температури тіла. Виснаження факторів згортання служить показанням для переливання свіжозамороженої плазми, а при тромбоцитопенії (менше 100 000/мкл) вдаються до інфузії тромбомасси.
Тактика анестезіолога в постперфузіонном періоді полягає не лише в забезпечення анестезії, а й у підтримці функції міокарда, нормалізації газообміну. На завершальному етапі операції (ушивання післяопераційної рани) внутрішньовенно вводять наркотичний анальгетик в слабкий дозі. При гіпертензії сприятливу дію роблять інгаляційні анестетики. Введення вазодилататорів (нитропруссида натрію) зменшує споживання кисню, збільшує хвилинний об'єм кровообігу і покращує перфузію тканин. Нерідко в перші години після ІК спостерігається низький серцевий викид, який обумовлений недостатнім захистом міокарда від гіпоксії. Корекцію міокардіальної слабкості виробляють дозованої інфузією адренергіческіх засобів (допамін, добутрекс) і збільшенням переднавантаження (інфузія волемических розчинів). Крім перерахованого вище слід вжити заходів щодо швидкої нормалізації температури тіла, гематокриту, газового складу крові, кислотно-основного стану, концентрації сироваткового калію. Ретельно стежать за ритмом серцевої діяльності, і при його порушеннях проводять антиаритмическую терапію.
Транспортують хворого з операційної в палату інтенсивної терапії з особливою обережністю. Під час перекладу повинні бути заб...
