переважання мітрального стенозу і помірна недостатність клапана аорти, 2) помірний мітральний стеноз і більше виражена недостатність клапана аорти. Бувають випадки, коли виражені ознаки обох вад.
При першому варіанті на тлі характерної клініки мітрального стенозу можна додатково виявити діастолічний шум в точці Боткіна (частіше) або в II міжребер'ї справа а також ослаблення II тону над аортою. Інші симптоми аортальнийнедостатності відсутні або виражені незначно. Необхідно диференціювати діастолічний шум, що вислуховується у лівого краю грудини, і шум відносної недостатності клапана легеневого стовбура (шум Грема Стілла). Якщо поява цього шуму не пов'язане з високою легеневою гіпертензією і значним розширенням легеневого стовбура, то він швидше обумовлений аортальною недостатністю. При цьому шум носить більш грубий характер, може вислуховуватися в II міжребер'ї справа, посилюється на видиху (Шум Грема Стілла - на вдиху) і особливо в положенні хворого на животі. При переважанні аортальнийнедостатності в клінічній картині домінують її ознаки: розширення серця вліво, гіпертрофія лівого шлуночка, ослаблення II тону і діастолічний шум над аортою, характерні зміни пульсу, артеріального тиску, периферичні симптоми і т. д. Одночасно можуть виявлятися ознаки мітрального стенозу: гіпертрофія лівого передсердя і правого шлуночка, діастолічний шум над верхівкою і в точці Боткіна, акцент II тону над легеневим стовбуром, іноді клацання відкриття мітрального клапана.
Походження діастолічного шуму можна встановити на підставі наступних ознак. При недостатності клапана аорти він ніжний, дме. Якщо провести аускультацію серця по лінії, що з'єднує II міжребер'ї біля грудини справа з верхівкою серця, то при недостатності клапана аорти діастолічний шум не перериваючись буде слабшати у напрямку до верхівки; шум при мітральному стенозі максимально вислуховується над верхівкою і в точці Боткіна, переривається у напрямку до аорті (у міру його убування чути посилюється аортальний шум). При значно вираженій аортальної недостатності з'являється пресистолический шум Флінта.
МІТРАЛЬНОГО-аортальному-трікуспідальний стеноз - складний трехклапанний порок серця, який дуже важко діагностується. Виявляється у 7-8% хворих, оперованих з приводу ревматичних пороків серця.
Ці три пороки роблять складне вплив на гемодинаміку, так як існує три бар'єри на шляху кровотоку: стеноз отвору аорти викликає гемодинамічну перевантаження лівого шлуночка, проте малий приплив крові через стенозу правого і лівого передсердно-шлуночкового отвору перешкоджає цьому; стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору привертає до перевантаження лівого передсердя і венозного застою в малому колі кровообігу, викликає перевантаження правого шлуночка, однак малий приплив крові через наявність стенозу правого передсердно-шлуночкового отвору зменшує ці явища; стеноз правого передсердно-шлуночкового отвору викликає звичайні гемодинамічні порушення, пов'язані з перевантаженням правого передсердя в результаті утруднення кровотоку з цього відділу серця у правий шлуночок. Слід мати на увазі, що потрійний стеноз зменшує обсяг циркулюючої крові, внаслідок чого знижується рівень обмінних процесів і в певною мірою збільшується життєздатність хворих. Клініка різноманітна, хоча частіше в ній переважають ознаки мітрального або мітральному-трикуспідального стенозу і майже ніколи - ознаки аортального стенозу.
На перший план виступають скарги на задишку (ознака мітрального стенозу). Біль в області серця, непритомність, запаморочення (ознаки аортального стенозу) спостерігаються рідко. У більшості хворих відзначаються виражена тяжкість і біль у правому підребер'ї, відчуття розпирання живота і його збільшення внаслідок асциту (ознаки трикуспідального стенозу).
При огляді звертає на себе увагу ціаноз, іноді з жовтяничним відтінком; шийні вени набряклі, виражена пресистолическим пульсація вен. При пальпації над верхівкою визначається діастолічний тремтіння, може бути (нечасто) систолічний тремтіння над аортою. При перкусії виявляється розширення серця. Найбільш типовий аускультатівний ознака - характерна мелодія мітрального стенозу: плескають I тон, діастолічний шум, клацання відкриття мітрального клапана (вислуховується непостійно). Біля лівого краю грудини або біля основи мечоподібного відростка іноді вислуховується діастолічний шум, характерний для стенозу правого передсердно-шлуночкового отвору, ще рідше - стенотичних систолічний шум над аортою. II тон над легеневим стовбуром може бути з акцентом і без нього (взаємовплив стенозу лівого і правого передсердно-шлуночкових отворів).
На ЕКГ і при рентгенологічному дослідженні виявляються ознаки переважання стенозу того чи іншого отвори.
Великі труднощі в діагностиці цього багатоклапанні пороку серця пов'язані насамперед з тим, що наявність стенозу отвору аорти і праз передсердно-шлуночкового отвору часто можна припустит...
