М
? ЕКГ
? Рентгенрографія ОГК.
? Зішкріб я/г
. Результати лабораторних, інструментальних та інших досліджень
1. ОАК від 10.04.15
Еритроцити - 3,6 * 1012/Л97 г/л
Тромбоцити 145 * 109/л
Цв. показник - 0,8
Лейкоцити - 4,7 * 106/л
Еозинофіли - 3%
Нейтрофіли:
паличкоядерні - 2%
сегментоядерние - 64%
Лімфоцити - 30%
Моноцити - 4%
ШОЕ - 5 мм/год
Висновок: лейкоцитоз із зсувом формули вліво, анемія 1 ступеня, тромбоцитопенія
2. ОАМ від 12.04.15
Кількість -
Колір - св/жовтий
Реакція - кисла
Уд. Вага - м м
Прозорість -прозора
Білок - отр.
Плоский епітелій 4-5 в п/з
Лейкоцити 3-4 п/з
Висновок: ОАМ в межах норми
3. ЕКГ ритм синусовий, вісь серця горизонтальна, ЧСС 103 в хв.
4. Рентгенограма от16.04.15.
На ОГК вогнищеві тіні в нижній частках легень з двох сторін, дифузне посилення легеневого малюнка і підвищена прозорість легеневих полів. Розширення коренів легень. Контури легких чіткі, синуси вільні
Висновок: двостороння сегментарна пневмонія в нижніх частках легень
. Обгрунтування клінічного діагнозу
Діагноз: Гостра позалікарняна двостороння пневмонія середнього ступеня тяжкості. ДН - 2
Діагноз виставлений на підставі критеріїв пневмонії:
. Ознаки дихальної недостатності - задишка, участь допоміжної мускулатури в акті дихання.
. Симптоми інтоксикації - підвищена температура, слабкість, млявість, зниження апетиту
. Локальні зміни: притуплення перкуторного звуку, в нижніх частках легень, жорстке дихання, хрипи в нижніх частках обох легень.
. Рентгенологічно: з обох сторін у нижніх частках легень вогнищеві тіні.
. Загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув формули вліво
9. Диференціальний діагноз
ХарактерістікаБанальная бронхопневмоніяКазеозная бронхопневмоніяБронхіолітВозрастРаннійОт 1 до 5 летОт 0 до 2 летОкруженіеКатари дихальних путейБольние туберкулезомКатари дихальних путейНачалоОстрое, рідко - постепенноеПостепенноеостроеПредшествующее заболеваніеКатар дихат. шляхів, інфекційне заболеваніеТуберкулезний бронхоаденітКатар дихат. шляхів, інфекційне заболеваніеКрівая весаНе ізмененаСтремітельное паденіеНе ізмененаГорлоКатаральние ізмененіяБез змін Катаральні ізмененіяАускультація, перкуссіяВлажние хрипи, переважно в нижніх частках, притуплення перкуторного звукаВлажние хрипи переважно у верхніх частках, притуплення перкуторного звукаМелкопузирчатие, крепитирующие хрипи, перкуторно коробковий звукСелезенкаРедко увеліченаОчень часто увеліченаРедко увеліченаРентгенографіяЗатененная откорней легкого до підстав , часто слівающаяДіффузно розсіяні плямисті тіні - картина нагадує мраморё Посилення легеневого малюнка, посилення прозорості легеневої тканини Емфізема, рідко-псевдомілліарнаяТуберкуліновие пробиОбично отріцательниеПосле лікування часто положітельниеотріцательниеТуберкулезние мікро бактерії в мокротеОтсутствуютПочті завжди естьотсутствуютЕффект лікування пеніцілліномЕстьНет еффектаЕсть 10. План лікування
Стіл №15 (загальний) Рясне пиття. Достатня кількість вітамінів і достатня калорійність їжі. Режим: постільний в період лихоманки; вільний
Етіотропне лікування
Антибіотикотерапія: гентаміцин - 25 мг/2р. в день в/м
Патогенітіческая терапія: Муколітікі- Солфран? т * 3 р в день
Симптоматичне лікування: жарознижуючі парацетамол 1/3 таблетки при підвищенні температури тіла
Стимулююча терапія: Фізіотерапія (елетрофорез c еуфіліном на грудну клітку, інгаляції з фіз. розчином)
Щоденник
ДатаСодержаніе дневнікаНазначенія15.04.15. t - 38,0 ° С ЧД - 35 в хв. ЧСС - 100 за хв Скарги на задишку, підвищення температури тіла до 39 градусів, сухий кашель. Стан середнього ступеня тяжкості, за рахунок інтоксикації і синдрому дихальної недостатності. Свідомість ясна, положення активне, шкірні покриви...
